Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling i utlandet (prioriteringsforskriften)

§ 1. Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd, når:

1. pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og
2. den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.

Opphevet ved forskrift 16 des 2011 nr. 1255 (i kraft 1 jan 2012), tilføyd ved forskrift 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 2. Prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra følgende kriterier:

1. Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

- overlevelse - forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon - reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

1. Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
2. Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

- risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon - graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon - smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Endret ved forskrifter 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833, 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 11 jan 2019 nr. 16 (i kraft 1 feb 2019), 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 2a. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), endret ved forskrift 11 jan 2019 nr. 16 (i kraft 1 feb 2019), opphevet ved forskrift 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 3. Helsehjelp i utlandet ved manglende tilbud i Norge

En pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, men som ikke kan få helsehjelp fordi det ikke finnes et tilbud i riket eller helsehjelpen i utlandet er dokumentert mer virkningsfull enn den helsehjelpen som tilbys av det offentlige i Norge, har rett til helsehjelp i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4a annet ledd bokstav a. Det er en forutsetning at helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode og at pasientens tilstand og den aktuelle behandlingen tilfredsstiller kravene i § 2. Vurderingen av pasientens nytte av behandlingen skal være individuell og ta utgangspunkt i internasjonal medisinsk vitenskap.

I spesielle tilfeller kan enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilfeller få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i § 2 ikke er oppfylt.

I denne paragrafen menes med:

eksperimentell behandling: udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufullstendig klarlagt.

utprøvende behandling: behandling som utprøves som ledd i en vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig dokumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende.

sjeldne sykdomstilstander: sykdommer eller sykdomstilstander som forekommer så sjelden og/eller er så spesielle, at det ikke er bygget opp noe nasjonal kompetanse.

Manglende kapasitet i spesialisthelsetjenesten gir ikke rett til behandling i utlandet etter denne bestemmelsen. Rett til behandling omfatter ikke forsendelse av laboratorieprøver for analyse ved utenlandsk tjenesteyter uten som ledd i behandling i utlandet.

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 1 des 2017 nr. 1905 (i kraft 1 jan 2018), 4 feb 2020 nr. 119 (i kraft 1 mars 2020), 19 des 2022 nr. 2351.

§ 4. Vurdering av og fastsettelse av tidsfrist for nødvendig helsehjelp

Den som er forpliktet til å foreta en vurdering av en pasient etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2a andre ledd, skal vurdere om pasienter som henvises oppfyller vilkårene i § 2 og eventuelt i § 3. Dersom en pasient har rett til nødvendig helsehjelp, har pasienten samtidig rett til å få fastsatt en faglig forsvarlig tidsfrist for når helsehjelpen senest skal være påbegynt. Ved fastsettelse av tidsfristen skal prioritering gjøres etter § 2.

Endret ved forskrifter 18 des 2001 nr. 1577 (i kraft 1 jan 2002), 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 3), 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833, 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 4a. Særskilt tidsfristregel for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet

Tidsfristen for når helsehjelpen senest skal være påbegynt som nevnt i § 4 første ledd andre punktum, skal ikke overstige 65 virkedager for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. Tidsfristen regnes fra den dato det er vurdert at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Tilføyd ved forskrift 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), endret ved forskrifter 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 5. Informasjonsplikten

Den som har foretatt vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, eventuelt om pasienten har rett til helsehjelp i utlandet etter § 3, skal skriftlig informere pasienten om resultatet av vurderingene. Det skal også gis informasjon om retten til en ny vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3.

Innen 10 virkedager etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt henvisningen, har pasienten rett til å få informasjon fra spesialisthelsetjenesten om:

1. Vurderingen av retten til nødvendig helsehjelp
2. det fastsatte tidspunktet for oppstart av helsehjelpen og informasjon om oppmøtested
3. den fastsatte tidsfristen for når helsehjelpen senest skal være påbegynt
4. klageadgangen, klagefristen og den nærmere fremgangsmåten ved klage.

Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp skal pasienten også få informasjon om at spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO ved fristbrudd eller forventet fristbrudd, jf. § 6, og at HELFO i så fall vil kontakte pasienten.

Henvisende instans skal få samme informasjon som pasienten.

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 6. Fristbrudd

Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal sørge for at pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp etter § 1, eller har rett til helsehjelp i utlandet etter § 3, får tilbud om helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten innen den tidsfristen som er fastsatt i medhold av § 4 eller § 4a.

Dersom det regionale helseforetaket ikke sørger for at pasienten får helsehjelpen påbegynt innen den fastsatte tidsfristen etter § 4 eller 4a, har pasienten rett til å få den påbegynt uten opphold, om nødvendig hos en privat tjenesteyter. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan fastsette et tidspunkt for oppstart av helsehjelpen før den fastsatte tidsfristen etter § 4 eller 4a, eller tidspunktet senere må endres slik at tidsfristen ikke kan overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO. Spesialisthelsetjenesten kan uten hinder av taushetsplikten gi nødvendige helseopplysninger til HELFO dersom det er nødvendig for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp innen forsvarlig tid. Dersom fristen er oversittet kan også pasienten kontakte HELFO.

HELFO skal uten opphold skaffe pasienten et tilbud fra offentlig tjenesteyter eller om nødvendig fra privat tjenesteyter i riket. Pasienten kan ikke fritt velge tjenesteyter.

Uavhengig av om det foreligger fristbrudd kan pasienten søke om å få refundert utgifter til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land i samsvar med forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land, jf. folketrygdloven § 5-24a. Pasienten kan også ha rett til å få dekket utgifter til helsetjenester i andre EØS-land etter vilkårene i rådsforordning (EF) nr. 883/2004 artikkel 20, jf. folketrygdloven § 1-3a. Vedtak etter rådsforordning (EF) nr. 883/2004 artikkel 20 og forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land fattes av HELFO, jf. folketrygdloven § 21-11a.

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 21 juni 2006 nr. 694 (i kraft 1 juli 2006), 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), 5 des 2008 nr. 1281 (i kraft 1 jan 2009), 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 1 des 2017 nr. 1905 (i kraft 1 jan 2018), 4 feb 2020 nr. 119 (i kraft 1 mars 2020), 19 des 2022 nr. 2351, 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 7. Klagerett

En pasient som er uenig i den vurdering som er foretatt etter § 2, § 2a, § 4 eller § 4a, eller som mener at det ikke er foretatt slike vurderinger, kan klage til statsforvalteren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Vedtak fattet etter § 3, kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage).

Vedtak etter rådsforordning (EF) nr. 883/2004 artikkel 20 eller forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land, kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage), jf. folketrygdloven § 21-11a.

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), 16 des 2011 nr. 1396 (i kraft 1 jan 2012), 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015), 8 okt 2021 nr. 2958 (i kraft 1 nov 2021), 19 des 2022 nr. 2351, 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 8. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 17 jan 2013 nr. 61, opphevet ved forskrift 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 9. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 30 mars 2023 nr. 453 (i kraft 1 juli 2023), opphevet ved forskrift 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 10. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740, opphevet ved forskrift 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 11. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 30 mars 2023 nr. 453 (i kraft 1 juli 2023), opphevet ved forskrift 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 12. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 17 feb 2022 nr. 283, opphevet ved forskrift 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 13. (Opphevet)

Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740, opphevet ved forskrift 21 des 2023 nr. 2281 (i kraft 1 jan 2024).

§ 14. Endring av denne forskriften

Departementet kan endre denne forskrift.

Endret ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 4).

§ 15. (Opphevet)

Endret ved forskrifter 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 5), 27 juni 2008 nr. 740, opphevet ved forskrift 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).

§ 16. Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2001. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift av 27. juni 1997 nr. 654 om ventetidsgaranti.

Endret ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 6).

Merknader til de enkelte bestemmelsene:

Merknader til § 1

Bestemmelsen angir hvem som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Det stilles to vilkår som begge må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. Vilkårene fremgår nå også av loven, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2.

Etter prioriteringsforskriften § 1 må for det første pasienten ha forventet nytte av helsehjelpen. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at kunnskapsbasert praksis tilsier at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. Det er imidlertid i spesielle tilfeller åpnet for at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet, se merknad til § 3. Det andre vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.

Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom en medisinsk vurdering av behov, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene skal vurderes samlet. Etter endringene i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd, omfatter begrepet spesialisthelsetjeneste nå også tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det vil si tjenester med både helsefaglig og sosialfaglig behandling. Under behandlingen av rusreformen fremhevet sosialkomiteen betydningen av at rusmiddelavhengige som trenger behandling for sitt rus- og avhengighetsproblem likestilles og gis samme rettigheter som andre pasientgrupper, jf. Innst. O. nr. 4 (2003–2004). Samtidig pekte komiteen på at behandlingstilbudet skal være tverrfaglig. Komiteen uttaler blant annet følgende på side 14:

«Komiteen vil særlig peke på at avgjørende for en fremtidig positiv ruspolitisk utvikling vil være at rusmiddelavhengige gis et kvalitativt godt behandlingstilbud med mulighet for både en helsefaglig og sosialfaglig tilnærming, at rusmiddelavhengige i behandling gis pasientstatus på lik linje med andre pasientgrupper, at rusmiddelavhengige gis fri behandling og at de som gruppe og enkeltindivider frigjøres fra det nedverdigende og stigmatiserende klientstempelet de hittil har hatt.»

Bestemmelsen må forstås i lys av denne utvidelsen av begrepet spesialisthelsetjeneste og disse uttalelsene i forarbeidene. Vurderingen av om pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen blir i disse tilfellene en vurdering av forventet nytte av den aktuelle behandlingen (enten behandlingen har et helsefaglig eller hovedsakelig sosialfaglig innhold). Det vil si en vurdering av om det foreligger god dokumentasjon for at den aktuelle behandlingen kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

Merknader til § 2

Bestemmelsen tydeliggjør at spesialisthelsetjenesten i prioriteringen mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal legge følgende tre prioriteringskriterier til grunn; nytte, ressurs og alvorlighet, jf. Meld. St. 38 (2020–2021).

Merknader til § 2a

Bestemmelsen tydeliggjør at alvorlighet og hastegrad skal vurderes når det skal settes frist for når helsehjelp senest skal starte for pasienter med rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Det følger av bestemmelsen at det i prioriteringen mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.

Merknader til § 3

Det fremgår av § 3 første ledd første punktum at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, men som ikke kan få helsehjelp fordi det ikke finnes et tilbud i riket eller helsehjelpen i utlandet er dokumentert mer virkningsfull enn den helsehjelpen som tilbys av det offentlige i Norge, har rett til helsehjelp i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4a annet ledd bokstav a. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4a annet ledd bokstav a at pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Begrepet helsehjelp er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav c. Det vises til Prop. 80 L (2018–2019) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv. (helsehjelp i utlandet) kapittel 5.3 for en nærmere omtale av innholdet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4a annet ledd bokstav a.

Det følger av bestemmelsens første ledd andre punktum at det er en forutsetning at helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode. I tillegg må pasientens tilstand og den aktuelle helsehjelpen tilfredsstille kravene i § 2. Det vises til merknadene til § 1. Vurderingen av om pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, skal være individuell og ta utgangspunkt i internasjonal medisinsk vitenskap. Pasientens nytte må vurderes opp mot det aktuelle behandlingsopplegget i utlandet og representativ internasjonal medisin.

Dersom nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 4-4, har besluttet at den aktuelle helsehjelpen ikke innføres i Norge, vil pasienten ikke ha rett til å få dekket utgiftene til slik helsehjelp i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4a tredje ledd.

Hovedregelen om at eksperimentell og utprøvende behandling faller utenfor videreføres. Enkeltpersoner innen sykdomsgrupper som er så sjeldne, og/eller så vanskelige og ressurskrevende, at det ikke er bygget opp nasjonal kompetanse, kan unntaksvis få eksperimentell behandling i utlandet. Det legges vekt på hvorvidt det er, eller har vært, praktisk mulig eller ønskelig å gjennomføre kontrollerte studier innen en rimelig tidshorisont. Det presiseres at en pasient kun unntaksvis og i spesielle tilfeller vil kunne få slik behandling i utlandet. Det kreves at pasienten har en mer alvorlig tilstand når det gjelder eksperimentell behandling enn utprøvende behandling. Dette skyldes at det er bedre dokumentasjon for utprøvende behandling enn eksperimentell behandling. Ved vurderingen kan kostnadshensyn tillegges vekt.

Til de enkelte definisjonene:

1. Ved eksperimentell behandling er avstanden til tilstrekkelig dokumentasjon relativt stor, og man krever som regel dyreforsøk i første omgang for å avgjøre om man skal gå videre med kliniske forsøk. Samfunnet har ansvar for å tilby etablerte og dokumenterte helsetjenester til befolkningen, og alle andre tjenester bør i første omgang gjøres til gjenstand for forskning på grunnlag av godkjente forskningsprotokoller, normalt som klinisk kontrollerte studier. Dette hensynet gjelder både innenlands og utenlands. Undersøkelsene ved eksperimentell behandling legger spesielt vekt på å avklare bivirkninger, maksimal tolerabel dose og behandlingseffekt. I forbindelse med medikamentell utprøving gjelder dette vanligvis fase I- eller fase II-studier.
2. Ved utprøvende behandling ytes samme behandling som ved eksperimentell behandling, men den utføres som ledd i en vitenskapelig kontrollert studie av en lovende behandlingsmetode. I forbindelse med utprøvende medikamentell behandling gjelder dette vanligvis en fase III-studie.
3. Sjeldne sykdomstilstander omfatter sykdommer som er for sjeldne eller spesielle til at det er ansett hensiktsmessig å bygge opp kompetanse, eller sette i gang forsøksstudier, i Norge. Hvor vanskelig og ressurskrevende tilstanden er, skal tillegges vekt. Det bør tas hensyn til hvorvidt det er praktisk mulig å gjennomføre kontrollerte studier innen en rimelig tidshorisont i Norge. Sykdomstilstanden skal vurderes snevert i den forstand at man ikke skal operere med store og generelle sykdomsgrupper, slik som for eksempel kreftsykdommer eller nevrologiske sykdommer.

I de tilfeller det foreligger et tilbud om adekvat helsehjelp i Norge, men pasienten ikke mottar helsehjelpen pga. manglende kapasitet i spesialisthelsetjenesten, vil pasienten ikke ha rett til helsehjelp etter prioriteringsforskriften § 3. Dette er presisert i bestemmelsens siste ledd.

Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste får den nødvendige helsehjelpen innen den fastsatte tidsfristen, har pasienten rett til helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2b første ledd.

Uavhengig av om det foreligger fristbrudd kan en pasient søke HELFO om refusjon av utgifter til helsetjenester mottatt i andre EØS-land etter forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. Det vises til prioriteringsforskriften § 6.

Merknader til § 4

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2a har pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten krav på å få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, har pasienten samtidig rett til å få fastsatt en faglig forsvarlig tidsfrist for når helsehjelpen senest skal være påbegynt og rett til å få fastsatt tidspunkt for oppstart av helsehjelpen innenfor denne tidsfristen.

Det beror på en konkret helhetsvurdering basert på medisinskfaglig eller tverrfaglig spesialisert skjønn om retten til vurdering er oppfylt i det enkelte tilfellet. Kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må veie tungt i vurderingen. I tillegg vil det være avgjørende om formålene som begrunner retten til vurdering nås. Pasienten skal sikres adgang til spesialisthelsetjenesten, og man må ha grunnlag for å avgjøre om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Legen som foretar vurderingen av pasienten, skal fatte vedtak om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter § 1 eller eventuelt rett til behandling i utlandet etter § 3. Pasienten har rett til behandling som oppfyller nyttekriteriet i forskriftens § 2. Det nærmere innholdet i retten til nødvendig helsehjelp må altså fastlegges for den enkelte pasienten.

Dersom pasienten vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal spesialisthelsetjenesten innen de samme ti dagene som er omtalt ovenfor, fastsette en tidsfrist for når pasienten senest skal få helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2a første ledd. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd andre og tredje punktum.

Fristen skal settes på grunnlag av en individuell og konkret helsefaglig vurdering av den enkelte pasient. Den fristen som fastsettes kan ikke fastsettes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten får helsehjelpen og er avgjørende for når pasienten kan kreve oppfyllelse av retten til å få helsehjelp.

Tidspunktet for oppstart av helsehjelpen skal settes før tidsfristen for å få helsehjelpen skal være påbegynt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2a andre ledd. Presiseringen av at tidspunktet for oppstart av helsehjelpen skal settes før tidsfristen for å få helsehjelpen skal være påbegynt, innebærer blant andre at dersom spesialisthelsetjenesten må endre tidspunktet som er formidlet til pasienten, skal det gis et nytt tidspunkt til pasienten innenfor den samme tidsfristen. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke er i stand til å finne et tidspunkt før tidsfristen, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. § 2-2b første ledd.

Oppfyllelsen av fristen skal være en reell start av et pasientforløp uavhengig av om pasientforløpet starter med utredning eller behandling. I mange tilfeller vil behandling og utredning være integrerte deler i et pasientforløp, for eksempel ved at utredning og behandling skjer samtidig eller at pasienten gis flere ulike behandlinger i sekvens. Et tidspunkt for innledende samtale som ikke omfatter aktiviteter som medfører at utredningen eller behandlingen reelt påbegynnes, vil ikke oppfylle kravet om fastsettelse av tidspunktet for oppstart av helsehjelpen. En digital konsultasjon kan oppfylle kravet såfremt en slik konsultasjon omfatter aktiviteter som medfører at utredningen eller behandlingen reelt påbegynnes. Tidsfristen relaterer seg til når helsehjelpen skal være påbegynt, enten i form av utredning eller behandling. Når helsehjelpen påbegynnes skal pasienten også ha et videre forsvarlig pasientforløp, selv om det ikke settes nye tidsfrister. Det innebærer at det ikke er anledning til å ha en første konsultasjon med en pasient før tidsfristen, for så å la pasienten vente uforsvarlig lenge på videre utredning eller behandling. Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet, slik at selv om det ikke er lovregulerte frister for forløpet etter oppstart, skal pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid.

Merknader til § 4a

Bestemmelsen stadfester en særskilt ventetidsgaranti for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet.

Etter § 4 første ledd andre punktum skal spesialisthelsetjenesten fastsette en tidsfrist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient senest skal få nødvendig helsehjelp. For barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet er maksimal ventetid 65 virkedager. Dette er fastsatt med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2a siste ledd. Fristen på 65 virkedager regnes fra den dato det er vurdert at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Fristen på 65 virkedager er en maksimumsfrist, og endrer ikke på det forhold at spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få oppfylt sin rettighet. Behandlingsfristen skal også for denne gruppen fastsettes på grunnlag av en konkret og individuell vurdering av pasientens tilstand, hvor faglig forsvarlighet vil kunne tilsi at helsehjelpen må gis raskere enn innen 65 virkedager. Maksimumsfristen innebærer at ingen pasienter med rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet skal vente lenger enn 65 virkedager på helsehjelp. De pasientene som trenger helsehjelp raskere, vil fortsatt ha rett til det.

Retten til nødvendig helsehjelp innen 65 virkedager gjelder uavhengig av om pasienten mottar poliklinisk behandling eller døgnbehandling.

Merknader til § 5

Både pasient og henvisende lege skal informeres. Dersom den kommunale helse- og omsorgstjenesten har henvist en pasient til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk, skal også den kommunale helse- og omsorgstjenesten informeres.

Merknadene tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004). Endret ved forskrifter 21 juni 2006 nr. 694 (i kraft 1 juli 2006), 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 25 juli 2008 og 1 sep 2008). Endret iht e-post fra Helse- og omsorgsdepartementet av 8 jan 2009. Endret ved forskrift 30 juni 2011 nr. 703. Endret uten kunngjøring i forbindelse med forskrift 17 jan 2013 nr. 61. Endret iht e-post fra Helse- og omsorgsdepartementet av 18 des 2015. Endret ved forskrift 23 mai 2024 nr. 813 (i kraft 1 juni 2024).